Allergiológia - Immunológia kérdőív - Svábhegyi Gyermekgyógyintézet

Allergiológia – Immunológia kérdőív

[[[["field38","equal_to","0"]],[["hide_fields","field40,field43"]],"and"],[[["field44","equal_to","2"]],[["hide_fields","field45"]],"and"],[[["field46","equal_to","2"]],[["hide_fields","field47"]],"and"],[[["field55","equal_to","2"]],[["hide_fields","field56,field57"]],"and"],[[["field59","equal_to","1"]],[["hide_fields","field60"]],"and"],[[["field71","equal_to","1"]],[["hide_fields","field72"]],"and"],[[["field75","equal_to","2"]],[["hide_fields","field76"]],"and"],[[["field79","equal_to","1"]],[["hide_fields","field80"]],"and"],[[["field81","equal_to","2"]],[["hide_fields","field82"]],"and"],[[["field93","equal_to","2"]],[["hide_fields","field94"]],"and"],[[["field98","equal_to","2"]],[["hide_fields","field104,field101"]],"and"],[[["field103","equal_to","2"]],[["hide_fields","field100,field105"]],"and"],[[["field121","equal_to","4"]],[["hide_fields","field122"]],"and"],[[["field123","equal_to","6"]],[["hide_fields","field124"]],"and"],[[["field125","equal_to","4"]],[["hide_fields","field126"]],"and"],[[["field127","equal_to","5"]],[["hide_fields","field128"]],"and"],[[["field130","equal_to","2"]],[["hide_fields","field131"]],"and"],[[["field134","equal_to","2"]],[["hide_fields","field135"]],"and"],[[["field139","equal_to","2"]],[["hide_fields","field140"]],"and"],[[["field141","equal_to","5"]],[["hide_fields","field143"]],"and"],[[["field144","equal_to","2"]],[["hide_fields","field145"]],"and"],[[["field146","equal_to","2"]],[["hide_fields","field147"]],"and"],[[["field148","equal_to","2"]],[["hide_fields","field149"]],"and"],[[["field150","equal_to","2"]],[["hide_fields","field151"]],"and"]]
1 A betegre vonatkozó általános és immunulógiai adatok
I. A betegre vonatkozó általános és immunulógiai adatok
Általános adatok
Név:
Születési idő:
TAJ:
Foglalkozás:
Előfordul-e szülők, ill. testvérek között az alábbi betegségek?
Testvérek adatai
Számuk:
Koruk:
Nemük:
Egészségesek?
Testvérek ismert betegségei:
Családban öröklődő betegségekről tud-e?
Amennyiben igen, kérem részletezze:
A családban immunológiai betegségről, immunhiányról/gyengeségről tud-e?
Amennyiben igen, kérem részletezze:
Terhesség adatai
Hányadik terhesség(T) hányadik szüléseként(Sz) született a gyermek?
T:
SZ:
Időre ill. hányadik terhességi hétre született gyermeke?
Gyermek születési súlya:
Születés előtti/utáni hetekben volt-e probléma az édesanyával vagy az újszülöttel?
Amennyiben igen, kérem részletezze:
Születést követő időszak
A születést követő egy év során megfelelő és egyenletes testi-szellemi fejlődést mutatott a gyermek?
Ha nem, kérem részletezze:
Meddig kapott csak anyatejet?
... hónapig
Összesen meddig szopott?
... hónapig
Hány hónapos korában kapott először
lisztet ... hónapig
tehéntejet ... hónapig
magvas gyömölcsöket ... hónapig
csonthéjasokat ... hónapig
Védőoltások
Kötelező védőoltásait megkapta:
Ha valamelyiket nem, kérem részletezze:
Milyen kiegészítő oltásokat kapott?
Kérem részletezze:
Oltási reakció, szövődmény
Ha igen, melyik oltásnál és milyen tünettel?
Milyen fertőző betegségen esett át?
Kérem részletezze:
A fertőző betegségek szokványosan zajlottak le?
Amennyiben volt komplikáció, kérem részletezze:
Kórházi kezelésben részesült -e ?
Utóbbinál mikor, hol és miért?
Közösségbe kerüléskor a gyermek kora:…
Évente hány alkalommal
beteg...
lázas beteg...
igényel orvosi ellátást...
antibiotikum adását...
Történt-e vérvétel, készült-e mellkas röntgen a betegségek során?
Étvágya milyen?
Talál-e bármi furcsát gyermeke viselkedésében?
Ha igen, kérem részletezze:
Jelentkezési feltételek elfogadása
Kérjük, írja le röviden, miért kereste fel ambulanciánkat!more details
0 /
II. A betegre vonatkozó allergológiai adatok
Mióta van allergiás panasza?
Dohányzik?
Hány éve?
Naponta hány szálat?
Szülő dohányzik?
Családban allergia előfordul?
Kinél fordul elő?
Milyen típusú allergia?
Milyen tünetekkel jelentkezik az allergia?Orr
Bőr
Gége
Szem
Tüdő
Egyéb
Előfordultak-e az alábbi tünetek? Jelölje meg, amelyik igen!
Megelőzte-e legelső allergiás panaszait:
Tud-e bármilyen alapbetegségről?
Szed-e valamilyen gyógyszert állandóan/alkalomszerűen?
Tud-e gyógyszerérzékenységről?
Hol, mikor, milyen tevékenység során jelentkeznek allergiás panaszai?
Egyéb
Milyen panaszok vannak még?
Melyik hónapban?
Rovarcsípés után?
Egyéb
Állattal való kontaktus után?
Egyéb
Ételek fogyasztását követően?
Egyéb
Növényi anyagok közelében?
Egyéb
Bizonyos gyógyszerek használata után?
Mi?
Panaszokjelentkezése:
Hány perc/óra múlva?
Akut ügyeleti ellátásra szorult-e allergiás panasz miatt?
Ha igen, mikor?
Lakásában a felsoroltak közül melyek találhatóak meg?
Milyen háziállatok vannak?
Lakóépület:
Történt-e már allergológiai kivizsgálás?
Amennyiben igen, mikor, hol?
Milyen vizsgálat történt?
Részletezze:
Az alábbi kérdéseknél, amennyiben tudja az eredményt, kérem írja be!
Történt-e pulmonológiai vizsgálat?
Eredmény:
Történt-e fül-orr-gégészeti vizsgálat?
Eredmény:
Történt-e gyomor-bélrendszeri vizsgálat?
Eredmény:
Történt-e egyéb vizsgálat?
Eredmény:
A kért adatokat bizalmasan kezeljük, azokat kizárólag a diagnózis felállításához használjuk.
ELŐZŐ
KÖVETKEZŐ
powered by FormCraft
0

Kosár

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH